有既往症还能投保并获得赔付吗?6类疾病的条件写在这里
一、基本规则
以平安医无忧·孝心保(体检防癌版)为例:被保险人在初次投保前,或非连续重新投保前已确诊的、或投保前检查而投保后确诊的以下 6 类疾病,其疾病及并发症所产生的、属于保险责任范围内的住院医疗费用,保险人负责赔偿。
关键词是"6 类"与"责任范围内"。超出这 6 类的既往症、或不属于保险责任的费用,仍不在赔付范围。
二、6类疾病的具体条件
| 疾病 | 可赔条件(要点) |
|---|---|
| 乳房结节/肿块 | 穿刺或术后病理为良性;或诊断为乳腺增生/增生性肿块/乳腺囊肿;或有 1 年内超声/钼靶报告为 BI-RADS 1—2 级 |
| 甲状腺结节 | 穿刺或术后病理为良性;或核素检查明确为功能性结节;或有 1 年内超声报告为 TI-RADS 1—2 级 |
| 胃或肠道息肉 | 病理为非腺瘤性息肉;或虽为腺瘤性息肉但已全部切除,且投保时年龄不超过 40 岁 |
| 肝炎 | 乙肝、乙肝病毒携带、大三阳/小三阳;丙肝;或甲肝、戊肝已治愈(需病毒检测阴性报告等医学证明) |
| 妇科疾病 | 宫颈良性息肉、子宫内膜良性息肉、子宫内膜炎、子宫肌瘤、生理性囊肿、巧克力囊肿、黄体囊肿、卵泡囊肿或多囊卵巢,需提供诊断报告 |
| 肺结节 | 单个或多个肺结节,直径 4 毫米,且无恶性征象 |
三、报告上的"分级"为什么关键
BI-RADS、TI-RADS 这类分级是影像学对良恶性风险的标准化描述。1—2 级通常对应良性、恶性风险极低,这也是条款把 1—2 级列为可赔条件的原因。反过来,若报告描述为"边界不清晰、形态不规则、有点状强回声或微小钙化、血流丰富、淋巴结肿大"等,则通常不在可赔范围内。
四、投保前的三个动作
- 把近一年的检查报告找齐:超声、钼靶、病理、病毒检测,缺一项都可能影响核保结论;
- 如实告知:既往病史不告知,后期理赔极易被拒,且可能影响合同效力;
- 逐条对照条款:本文只是要点摘录,最终以保险合同约定为准。
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